1. alla produzione di grandi quantita' di ureasi,
2. ad un alto grado di motilita'
3. alla capacita' di aderire alle cellule parietali Helicobacter Pylori
4. assunzione orale
5. chemiotassi nello stomaco
6. adesione al muco gastrico
7. attraversamento della barriera mucosa
8. adesione alla mucosa
9. danno cellulare
10. reazione immunitaria Helicobacter Pylori: Fattori di virulenza e meccanismi patogenetici dell'infezione.

HELICOBACTER PYLORI E GASTRITE:

dati a favore: bassa prevalenza (0-10%) nei soggetti con mucosa normale.

L'associazione è dimostrata in tutte le popolazioni studiate L'Helicobacter non si associa in maniera significativa ad altre forme di gastrite  (autoimmune, farmaci, alcool, Crohn)Si associa in misura maggiore con gastrite cronica attiva (85%) rispetto alla gastrite cronica quiescente (40%)
Correlazione temporale tra l'ingestione del batterio e l'insorgenza della gastrite superficiale attiva.

• Correlazione tra soppressione/eradicazione del batterio e miglioramento/risoluzione  della gastrite
• Correlazione tra recrudescenza/reinfezione del batterio e riattivazione della gastrite
• Risposta umorale locale e generale

Il quadro endoscopico tipico di una gastrita da Helicobacter Pylori mostra eritema a chiazze con microerosioni, solitamente senza depositi di ematina e senza segni di recente emorragia. Tali erosioni hanno raramente dimensioni superiori ad un millimentro e spesso sono riconoscibili come erosioni dell'apice della plica solo sul preparato bioptico. Alterazioni simili sono identificabili anche nel bulbo duodenale alla cui base sono presenti chiazze rosse riferibili a metaplasia gastrica. Non sono note quali siano le condizioni e la frequenza dello sviluppo di un ulcera su tali erosioni. La gastrite da HP è percentualmente la piu frequente in tutto il mondo e raggiunge il 90%.

La gastrite di tipo B molto raramente, puo essere provocata da H. Heilmannii ed in casi estremamente rari da un' infezione virale (CMV) o da batteri invasivi. Al secondo posto troviamo la gastrite tipo C con una percentuale del 7 % che è causata da Fans, farmaci steroidei e da reflusso biliare (anche se recenti segnalazioni hanno ipotizato che la pilorite da H.P, provocando una incompetenza del piloro possa facilitare un reflusso biliare). L'ultima forma di gastrite, cosiddetta tipo A, è una forma relativamente rara correlata con disordini autoimmuni", che colpisce prevalentemente fondo e corpo gastrici e comporta la formazione di anticorpi anti-cellule parietali e anti-fattore intrinseco".

Forme particolari di gastrite da Helicobacter pylori:

1. Gastrite ipertrofica semplice
2. Malattia di Menetrier.

Non dobbiamo tuttavia dimenticare che esiste un ' eccezione alla regola secondo la quale la gastrite da HP è precipuamente antrale ed a tale livello è più attiva rispetto a quella del corpo. Tale eccezione è rappresentata dalla rara forma di gastrite a pliche giganti del corpo e del fondo.
In alcuni pazienti per cause ancora sconosciute la reazione infiammatoria all'HP è particolarmente evidente  nella  mucosa  acido secernente  con formazione di pliche ipertrofiche giganti localizate o diffuse sia nel corpo che nel fondo. Tale situazione patologica a volte puo configurare la condizione di gastrite ipertrofica semplice o addirittura sfociare nella forma di malattia di Menetrier.
Dopo l'eradicazione dell' HP scompaiono le pliche ipertrofiche giganti ed il quadro istologico-endoscopico si normalizza. Se questo non avviene sono indispensabili ulteriori indagini per escludere 1' eventualita di un carcinoma gastrico del tipo linite plastica o di un linfoma gastrico.

Gastrite da Helicobacter Heilmannii.

E' stato scoperto un altro agente patogeno della gastrite che è l'Helicobacter Heilmannii. Questo batterio, la cui via di trasmissione è rappresentata principalmente dagli animali domestici, risulta circa due volte piu lungo dell' H.P ed ha una forma a cavaturacciolo.
La forma di gastrite indotta da tale agente eziologico si manifesta in una forma piu lieve rispetto a quella indotta dall'Helicobacter Pylori. In letteratura sono riportati alcuni casi di infezione sia da H.H. che da HP.

Al fine di una corretta diagnosi differenziale consigliamo l'esecuzione di biopsie gastriche come da tabella:

TABELLA 1 tratto da P.Malfertheiner -Helicobacter pylori

ENDOSCOPIA è	BIOPSIA è	DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Normale-gastrite	Rispettivamente 2 x antro e corpo	Normale Gastrite da HP Gastrite C Gastrite A Gastriti Rare
Erosioni	3 x erosione rispettivamente 2x antro e corpo	Erosione indotta da HP Erosione da Fans / steroidei Erosione ischemica Morbo di Crohn Linfoma iniziale
Ulcera duodenale	Rispettivamente 2 x antro e corpo	Complicanze della gastrite da HP Ulcera HP negativa ß Ulteriori indagini

Pertanto al fine di quantificare il grado, l'attività e la gravità dell'infezione è stata suggerita la seguente tabella:

TABELLA 2 tratto da P.Malfertheiner -Helicobacter pylori

Complicanze della gastrite da H.P

1. Metaplasia intestinale
   L'HP provoca un processo infiamatorio attivo dalla mucosa gastrica con comparsa di metaplasia intestinale spesso, dopo erosioni o ulcere, più frequentemente a livello dell'antro gastrico. L'incidenza dalla metaplasia intestinale aumenta con l'aumentare dell'età del paziente e con la durata della malattia. Da tempo era noto come nell'ambito della normale rigenerazione della mucosa gastrica si potesse giungere ad una sostituzione focale di questa mucosa con epitelio metaplastico. Tale metaplasia intestinale è stata suddivisa in tre tipi:
   • metaplasia intestinale incompleta con sostituzioni di singole cellule foveolari da parte di cellule caliciformi;
   • metaplasia intestinale completa con sostituzione dell' epitelio gastrico superficiale da parte di enterociti e cellule caliciformi e formazione di villi o cripte;
   • metaplasia enterocolica con sostituzione dell' epitelio foveolare da parte di cellule caliciformi del  tipo che riveste la mucosa dell' intestino crasso e conseguente secrezione di muco. Per la differenziazione di questi diversi tipi di metaplasia intestinale sono necessari dei costosi procedimenti di istochimica per le mucine e pertanto il sistema di Sydney rinuncia a tale differenziazione.
2. Erosioni
   Sono tipiche della gastrite da HP e vanno sempre differenziate da quelle prodotte dai farmaci FANS o steroidi. Da un punto di vista morfologico si possono dividere in piatte o rilevate. In fase acuta sono prevalentemente piatte, mentre cronicizzandosi assumono un bordo rilevato. Entrambe  le  forme possono essere espressione di una gastrite B. Esse sono in genere localizzate esclusivamente nell' antro con preferenza in sede juxta-pilorica e possono essere presenti contemporaneamente.
3. Ulcera gastrica
   Sebbene l'HP sia tessuto-specifico e colonizzi solamente la mucosa gastrica, si è ritenuto fino a poco tempo fa che l'associazione tra infezione da HP ed ulcera gastrica fosse meno stretta di quella con l'ulcera duodenale. In realtà un'attenta revisione della letteratura e studi più recenti hanno evidenziato che se si elimina dalla popolazione con ulcera gastrica la quota di soggetti che assumono aspirina,FANS e farmaci  steroidei la percentuale di associazione si avvicina al 100%, cioè è sovrapponibile a quella dell'ulcera duodenale. Inoltre negli studi che riportano basse percentuali di associazione tra ulcera gastrica ed infezione da HP si possono rilevare difetti di metodo come l'utilizzo di una sola metodica di ricerca dell'HP (istologica) o l'esecuzione di biopsie sull'ulcera ma non sulla mucosa antrale circostante, con conseguente sottostima dell'incidenza dell'infezione. Bisogna inoltre considerare che l'ulcera gastrica spesso si associa ad una grave gastrite antrale con atrofia della mucosa e metaplasia intestinale, alterazioni quest'ultime che rendono difficoltosa l'identificazione del batterio.
   L'ulcera gastrica associata con la gastrite da HP è nella maggioranza dei casi localizata nella mucosa antrale e non in quella del corpo e del fondo. Cio dipende dal fatto che la gastrite da HP è piu grave ed attiva in sede angulus- antrale. L'iniziale danno della mucosa con l'apertura di piccole "breccie-erosioni" comporta la retro-diffusione degli ioni idrogeno  (H+) favorendo l'insorgenza delle ulcerazioni. L'ulcera si localizza in genere sulla piccola curva a livello dell' angulus-antro. Tale localizzazione tipica potrebbe dipendere dal fatto che in quella sede confluiscono tutti i secreti gastrici seguendo l'orientamento anatomico delle pliche corpali (Magenstrasse).

HELICOBACTER PYLORI E ULCERA DUODENALE:

Dati a favore:

• La prevalenza dell'Helicobacter Pylori fra i soggetti con ulcera duodenale è prossima al 100%
• L'helicobacter è presente in alta percentuale nell'epitelio metaplastico periulceroso
• Le recidive dell'ulcera si riducono drasticamente dopo eradicazione del batterio
• Le recidive sono associate a mancata eradicazione o a ricomparsa del batterio dopo la sua momentanea soppressione (clearance).

L' epitelio gastrico mucosecernente è molto piu resistente agli acidi dell'epitelio della mucosa bulbare. Comunque ,condizione indispensabile, è che in primo luogo avvenga una bulbite da HP, predisponente all' insorgenza di un'ulcera nel bulbo duodenale. Infatti nel materiale bioptico ottenuto dal bordo delle ulcere duodenali e dalle mucose di rigenerazione dopo la guarigione dell' ulcera, si riscontra regolarmente metaplasia gastrica incompleta con bulbite da HP .Tuttavia è molto importante sottolineare che non tutti i pazienti affetti da gastrite da HP sviluppano un' ulcera duodenale.

Nell' eziopatogenesi dell' ulcera duodenale intervengono altri fattori quali:

• fattori genetici ( associazioni con 1' H L A (B5, D12,B22 ) e con il gruppo sanguigno O).
• Fattori ambientali ( tabagismo ) ed attività lavorativa.
• Dieta ed assunzione di alcool.
• Profilo psicologico.

La condizione base per l'insorgenza di un'ulcera duodenale e' la gastrite da HP associata ad una bulbite HP.

In senso lato l'ulcera duodenale può considerarsi come una "malattia infettiva " e l'eradicazione dell'agente infettivo ne cambia la sua storia naturale talvolta in modo sostanziale.

Conclusioni

L'Helicobacter Pylori è responsabile della gastrite cronica attiva. Fortemente implicato nella genesi dell'ulcera peptica e delle sue recidive è sospettato di essere un importante cofattore nella sequenza : GASTRITE CRONICA  ® CANCRO.

La sua ricerca risulta opportuna e necessaria per inquadrare il paziente in relazione al quadro clinico-morfologico e per valutare l'efficacia della terapia "eradicante".
L'esame istologico è da considerarsi il "gold standard" e la scelta dei tests più appropriati è funzione della fase clinica e degli obiettivi da raggiungere.