La maggior parte dei carcinomi del colon (90%) giunge alla nostra osservazione più o meno come avveniva 50 anni fa, ovvero per la presenza di sintomi. Della minoranza di pazienti nei quali la neoplasia è individuata quando ancora è nella fase asintomatica l' 80% può essere un "early cancer" (Dukes A o B.,  privo di metastasi per il 90%). È pertanto possibile eseguire una resezione curativa con una sopravvivenza globale a 5 anni  valutabile introno all'80%. Ben diversa è la situazione dei pazienti con carcinoma sintomatico del colon nei quali solo nel 60% la resezione è curativa con sopravvivenza a 5 anni del 60% che si riduce a 40% in caso di metastasi. In un recente studio inglese l'intervallo medio tra l'esordio dei sintomi e la prima visita era di 30.5 settimane, con una media di 38 settimane tra l'insorgenza dei sintomi e la diagnosi. Se si utilizza come approccio diagnostico solo il clisma opaco il ritardo può essere più lungo poiché questa procedura comporta un 15-20% di diagnosi mancata. Con il rettosigmoidoscopio flessibile  (da 50 cm.) può sfuggire l'identificazione di  un III° dei carcinomi; specie nei soggetti di oltre 65 anni, nei quali è maggiore la frequenza di neoplasie del colon destro. Gran parte della storia naturale del carcinoma del retto-colon decorre ancor oggi prima che si manifesti una qualsiasi sintomatologia. I tests per la ricerca del sangue occulto nelle feci sono gravati da un 10% di falsi negativi. L'endoscopista identifica oltre il 40% dei carci-nomi soltanto dopo che la neoplasia ha già metastatizzato. La sede più comune dei carcinomi individuati alla  colonscopia sono i 40 cm distali del colon. In passato si riteneva tuttavia che fino al 75% dei cancri del colon fosse raggiungibile con un rettoscopio rigido; oggi a causa di uno spostamento prossimale della lesione ovvero verso il colon di destra meno del 50% dei carcinomi è identificabile con tale strumento.

QUADRO ENDOSCOPICO

Il carcinoma del colon può presentarsi  in 5 diversi aspetti endoscopici.

1. ulcerato
2. polipoide
3. anulare
4. placca
5. stenosante

1. massa ulcerata: esprime il pattern vegetante del carcinoma del colon e viene osservata quando la neoplasia si trova ad uno stadio avanzato. In almeno il 50 % dei casi si riscontrano metastasi locali e a distanza. Si presenta come  una grossa (superiore a  4 cm) massa neoplastica profondamente ulcerata, dura con superficie grigio-rosa.
2. massa polipoide: è il quadro più frequente dopo il precedente. L'ipotesi che possa rappresentare  uno stadio precoce di cancro è suggerita dal fatto che all'atto operatorio spesso non si rilevano metastasi. Si presenta  tipicamente in forma di una piccola formazione sessile, irregolare, con superficie ulcerata; talvolta non delimitabile, esprimendosi come  un ingrossamento focale di una plica.
3. formazione anulare: è in realtà una massa ulcerata che si estende lungo la circonferenza del colon in modo da avvolgerne tutta la parete ed approfondirsi nel suo contesto.
4. formazione a placca:  rappresenta un quadro caratteristico del carcinoma del retto o del colon ascendente. Si presenta come una massa leggermente rilevata, piatta o discoide, con un'ulcera centrale.
5. forma stenotica:  poiché lo sviluppo del carcinoma del colon è di tipo esofitico un quadro endoscopico di stenosi senza  una massa tumorale visibile è piuttosto raro (linite plastica del colon). Un'ulteriore rara  causa di stenosi è rappresentata dall'estensione del tumore nel tessuto adiposo pericolico con restringimento del lume e compressione sul colon distale.

ADENOMI SINCRONI

Poiché la maggior  parte dei carcinomi del colon origina da preesistenti adenomi  si possono repertare associati ad un carcinoma degli adenomi. L'incidenza degli adenomi multipli sembra essere più elevata nei pazienti affetti da cancro.

CARCINOMI SINCRONI

Il riscontro alla colonscopia di un carcinoma sincrono si verifica in circa  il 10% dei casi.

FOLLOW-UP COLONSCOPICO

Il 60% dei pazienti con carcinoma del colon è portatore di almeno un adenoma  sincrono. Il 3-8% è affetto anche da un altro cancro che viene individuato  all'atto dell'intervento  chirurgico o nei successivi 4 anni. Tutti i pazienti resecati devono essere sottoposti  a follow-up colonscopico entro  1 anno dall'intervento. Ciò riveste particolare importanza quando l'esame endoscopico effettuato prima  dell'intervento è stato  incompleto per la presenza di carcinoma ostruttivo del colon sinistro o del trasverso. Poiché la percentuale di mancate identificazioni di un polipo alla colonscopia è del 10% una colonscopia ad 1 anno dall'intervento dovrebbe essere obbligatoria.

RECIDIVA DI CARCINOMA

Sebbene un carcinoma possa recidivare lungo la linea di sutura, la maggior parte delle recidive interessa i vasi linfatici od altre strutture linfatiche  extracoloniche non asportate all'atto dell'intervento. In questi ultimi casi il tumore è indovato ad una certa distanza dalla mucosa e la colonscopia può non essere d'ausilio per definire se sia presente o meno la recidiva. Nella maggior parte dei casi l'endoscopista nota un affioramento del carcinoma sulla mucosa soltanto se la recidiva  interessa la linea di sutura ma verosimilmente ciò avviene in non più del 30% dei casi. Le recidive sono più frequenti nel retto o nel rettosigma ove la completezza della resezione iniziale può essere stata compromessa dalle difficoltà tecniche insite nella chirurgia intrapelvica.

SEQUENZA ADENOMA-CARCINOMA (Morson 1974)

Essa poggia su 4 punti:

1. i cancri focali più piccoli si riscontrano con maggior frequenza su polipi che non su mucosa piatta.
2. per un dato cancro esiste una relazione inversa  tra la presenza di tessuto adenomatoso, le dimensioni e l'invasività del cancro stesso.
3. gli adenomi seguiti nel tempo progrediscono verso franchi carcinomi.
4. l'asportazione degli adenomi del  retto-colon fa diminuire in modo significativo l'incidenza del cancro rispetto a quella attesa nella popolazione generale.

POLIPI NEOPLASTICI DEL COLON

Si distinguono in:

1. adenomi tubulari
2. adenomi villosi
3. adenomi misti
4. carcinomi polipoidy.

Per gli adenomi nel loro complesso esiste una probabilità del 10%  di "cancro in situ "ed una probabilità del 3% di un "focus di cancro invasivo". Le probabilità di cancro invasivo aumentano con l'aumentare delle dimensioni del polipo. I polipi superiori a 2 cm hanno una probabilità pari al 7.5% di cancro invasivo. Per un adenoma villoso superiore ai 2.5 cm le probabilità di cancro invasivo raggiungono il 50%. Infatti la componente villosa raddoppia la probabilità di cancro rispetto ad un adenoma tubulare di analoghe dimensioni.

CARCINOMA POLIPOIDE

E' un polipo formato in gran parte da tessuto canceroso con scarsi od assenti elementi adenomatosi.  La differenziazione dei cancri polipoidi  dagli adenomi con cancro focalmente invasivo è importante in quanto il successo di una polipectomia realmente completa non è  garantito soprattutto se il polipo è sessile. I cancri polipoidi rappresentano solo l'1% dei polipi del colon. Gli elementi che dovrebbero  far sospettare la presenza di una lesione maligna sono:

1. conformazione decisamente irregolare;
2. presenza di ulcera ;
3. aumento della consistenza alla biopsia. Le probabilità che il trattamento endoscopico sia curativo è dell'ordine del 50% rispetto al 75% degli adenomi con cancro focalmente invasivo.

ADENOMA CON CANCRO FOCALE

1. polipo con cancro focale "in situ"
2. polipo con cancro focale "invasivo" Il quadro mucoso in sede di polipectomia può apparire assolutamente normale anche quando si siano già verificate delle metastasi. Pertanto alla luce di quanto sopra possiamo affermare che la polipectomia perendoscopica è un trattamento inefficace nell'adenoma con cancro focale invasivo, ovvero che supera la muscolaris mucosae. Al contrario la polipectomia perendoscopica è un trattamento efficace nell' adenoma con cancro focale confinato alla  mucosa del polipo, ovvero senza superamento della muscolaris mucosae. Questo perchè i vasi linfatici di un adenoma non i si estendono alla mucosa.

Relazione tenuta in occasione del Forum di Oncologia  su " Nuovi aspetti nella Chirurgia Oncologica dei Tumori Gastrointestinali"   Ospedale Civile  di Bolzano.